摘要

　　背景：對于急診科(ED)收治的傷口患者，通過訪談獲得破傷風(fēng)疫苗接種史是非常不可靠的。受保護(hù)的患者可能會接受不必要且沒什么保護(hù)作用的預(yù)防措施。本研究的目的是評價破傷風(fēng)免疫狀況，將傳統(tǒng)的免疫分析方法與破傷風(fēng)快速棒TQS進(jìn)行比較，TQS是一種快速免疫色譜法。

　　方法：采用雙盲前瞻性研究方法，對羅馬翁貝托一醫(yī)院1000張床位的急診室進(jìn)行研究。隨機(jī)納入急診室中有傷口的成人(≥18)患者。衛(wèi)生工作者(HCW)比較了TQS試驗(yàn)與既往病史對破傷風(fēng)免疫狀況的評估，TQS試驗(yàn)由受過訓(xùn)練的HCW操作，隨后由另一個不知道TQS結(jié)果的HCW收集破傷風(fēng)免疫狀態(tài)的信息。同時進(jìn)行了成本分析。

　　結(jié)果：共納入400例患者(男性242例，女性158例)，平均年齡46.7±20.2歲(中位數(shù)44，范圍18-109)，意大利人304例(76.0%)，外國人96例(24.0%)?？偟膩碚f，209例(52.2%)患者出現(xiàn)了tqs+，保護(hù)性免疫水平與較低的平均年齡相關(guān)(40.1±16.8 vs 53.8±21.1;P<0.01)。采用既往病歷法，336例(84.0%)患者出現(xiàn)“無保護(hù)”，52例(13.0%)患者出現(xiàn)“部分無保護(hù)”，12例(3.0%)患者出現(xiàn)“完全保護(hù)”。 TQS測試結(jié)果顯示，在336個“未受保護(hù)”中有154人(45.8%)和52個“部分未受保護(hù)” 中有45個(86.5%)實(shí)際上有一個保護(hù)性抗體水平。最后，12個“完全保護(hù)”組中有2個(16.7%)出現(xiàn)了非保護(hù)性抗體水平。如果只采用既往病歷法201(50.0%)個患者將會受到一些不適當(dāng)?shù)闹委煛Ｋ胁捎肨QS測試患者也將節(jié)省1.95歐元/患者的成本效益。由于破傷風(fēng)免疫與年齡呈反比關(guān)系，對于小于51歲的患者，57.1%的患者可以避免不必要的治療，平均每名患者減少7.50歐元，而采用TQS則平均每人減少12.69歐元。

　　結(jié)論：本研究顯示，參加本研究的成人患者的破傷風(fēng)保護(hù)性免疫患病率約為50%，主要受學(xué)齡影響。TQS的使用可以大大減少不適當(dāng)?shù)钠苽L(fēng)疫苗和免疫球蛋白增強(qiáng)治療。同時，TQS使用還降低了成本。

　　引言

　　破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭狀桿菌引起的一種威脅生命的疾病，這種細(xì)菌通常通過急性傷口進(jìn)入人體，由于其嚴(yán)重性和完全可預(yù)防性，被稱為“不可治愈的疾病”。

　　盡管獲得了廣泛有效的優(yōu)質(zhì)疫苗，但意大利仍在發(fā)生破傷風(fēng)病例，與歐洲其他國家相比，破傷風(fēng)病例的通報(bào)率更高。雖然在2008-2012年期間，各國使用了不同的案例定義，意大利報(bào)告的病例數(shù)是歐盟最高的，645例中有280例(43.4%)有破傷風(fēng)通知。

　　意大利，像所有工業(yè)化國家，大多數(shù)病例發(fā)生在急性創(chuàng)傷后的未免疫的患者人群中。其中約30-40%是致命的。

　　破傷風(fēng)預(yù)防是疾病預(yù)防的基石，當(dāng)病人因?yàn)槭軅騻诔霈F(xiàn)在急診室(ED)時，根據(jù)意大利法律，決定是否采取疫苗預(yù)防措施取決于根據(jù)疫苗接種史對患者免疫性的評估結(jié)果(7)。考慮到破傷風(fēng)免疫率的變化，急診醫(yī)師需要確定患者是否需要疫苗增強(qiáng)劑或免疫球蛋白劑量。通常情況下，免疫狀態(tài)是通過既往病歷確定的，這是一種高度不精確的做法，因?yàn)樵S多急診部的患者不記得他們是否接種過疫苗或何時接受了最后一次預(yù)防加強(qiáng)劑。

　　急診醫(yī)師面臨著雙重任務(wù)，因?yàn)榈凸罆够颊呙媾R感染破傷風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，但過度免疫會增加不必要的成本和副作用的風(fēng)險(xiǎn)。

　　因此，一個快速和準(zhǔn)確的系統(tǒng)來評估病人的免疫狀態(tài)將是有益的。

　　最近意大利引進(jìn)了破傷風(fēng)快速棒(TQS)，一種新的免疫層析法檢測破傷風(fēng)血清保護(hù)狀態(tài)，只需一滴血，即可在10分鐘內(nèi)測定破傷風(fēng)血清保護(hù)狀態(tài)。TQS已在全球急診部中進(jìn)行了評估，并與ELISA黃金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較，得出檢測破傷風(fēng)防護(hù)免疫狀態(tài)的敏感性大于80%，特異性大于97%。

　　因此，我們進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性雙盲研究，以評估破傷風(fēng)防護(hù)免疫的患病率，評估TQS在選擇破傷風(fēng)預(yù)防措施中的作用，并對羅馬某教學(xué)醫(yī)院急診的成年患者進(jìn)行免疫預(yù)防成本分析。

　　方法

　　這項(xiàng)研究是基于羅馬烏姆托一世教學(xué)醫(yī)院的1000位急診患者進(jìn)行的。我們從接受傷口治療的患者中隨機(jī)抽取了400名患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為年齡<18歲、懷孕、不能提供病史患者(即精神疾病、癡呆或精神錯亂、外傷性休克患者)。該研究獲得所有參與者的同意，并被醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(方案編號40/13)。

　　TQS測試由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行，隨后由另一名不知道TQS結(jié)果的醫(yī)務(wù)工作者(HCW)收集破傷風(fēng)免疫既往病歷的信息。采用免疫病歷分析法對破傷風(fēng)免疫狀態(tài)進(jìn)行評價(不知道TQS結(jié)果)，根據(jù)意大利衛(wèi)生部(6)規(guī)定的官方算法評估，如下：如果一個病人接受了一個完整的疫苗接種計(jì)劃(三劑破傷風(fēng)抗毒素)，在過去的5年內(nèi)進(jìn)行了最后一次加強(qiáng)注射;該病人被認(rèn)為是“受保護(hù)的”; 如果患者接受了完整的疫苗接種計(jì)劃(三劑破傷風(fēng)抗毒素)，并且最后一次給藥時間大于5年小于10年，那么被視為“部分無保護(hù)”需要1個疫苗加強(qiáng);有“未知疫苗接種史”或未接種疫苗或“最后一次免疫加強(qiáng)”在10年前的的病人將被視為“未受保護(hù)”，需要同時注射免疫球蛋白和疫苗。

　　所有受試者均要求參加問卷調(diào)查，包含個人背景(年齡、性別、國籍)、傷口情況、破傷風(fēng)免疫信息，并記錄TQS測試結(jié)果。

　　TQS測試需要一滴血可以用指尖血，用免疫層析法檢測破傷風(fēng)類毒素抗體。根據(jù)制造商的建議，對全血進(jìn)行測試，并反應(yīng)10分鐘。每個測試面板有兩個不同的線，用“C”表示控制，用“T”表示測試。在控制區(qū)出現(xiàn)一條從粉紅色到紫色的線表示測試過程的有效性，而測試區(qū)的一條線表明存在破傷風(fēng)免疫球蛋白。公司確定的全血檢測閾值為0.2iu/ml(圖1)。開始研究之前為HCW組織了一個培訓(xùn)課程，所有測試都被仔細(xì)保存。

　　將根據(jù)疫苗接種史的破傷風(fēng)預(yù)防費(fèi)用與基于TQS結(jié)果的預(yù)防費(fèi)用進(jìn)行比較。破傷風(fēng)特異性免疫球蛋白的單價(14,20歐元;伊甘特、格里福爾斯意大利或破傷風(fēng)伽瑪、凱德瑞)，使用的TQS(7.50歐元;意大利的Erga Omnes)為住院費(fèi)用;由于醫(yī)院不能接種破傷風(fēng)疫苗，我們估計(jì)對患者收取的中等價格(8,00歐元)。

　　使用EPI信息軟件(2011版，佐治亞州亞特蘭大市疾病控制中心)收集和分析數(shù)據(jù)。使用卡方測驗(yàn)來檢驗(yàn)組間差異。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性定義為p值小于0.05。用相對風(fēng)險(xiǎn)及其95%置信區(qū)間檢驗(yàn)單變量關(guān)系(CI 95)。

　　結(jié)果

　　本研究共包括400名(男性242名，女性158名)因傷口治療而入院接受急診治療的患者。患者平均年齡46.7±20.2歲，(中位數(shù)44，范圍18-109)，考慮到國籍304名(76.0%)意大利人和96名外國人(24.0%)。在后者病人中，來自歐洲(38.6%)，亞洲(22.9%)，美國(20.8%)，非洲(16.7%)和大洋洲(1.1%)。

　　總的來說，根據(jù)TQS試驗(yàn)，對破傷風(fēng)有保護(hù)性免疫的患者有209例(52.2%)。具有保護(hù)性免疫水平的人群的平均年齡明顯較低(40.1±16.8 vs53.8±21,1;P<0,01)。隨著年齡的增長，免疫力下降，如圖2所示。盡管不顯著，但男性(53.7%對48.7%)和意大利人(52.1%對50.5%)的免疫率較高。

　　根據(jù)破傷風(fēng)免疫史的分析方法，336例(84.0%)患者為“未受保護(hù)”，52例(13.0%)部分未受保護(hù)，僅有12例(3.0%)完全受保護(hù)(表1)。

　　當(dāng)我們比較免疫接種史和TQS測試結(jié)果時，分析顯示，前兩組被歸類為“無保護(hù)” 的336名患者中有154名患者(45.8%)的抗體水平具有保護(hù)性。第三組只需接種破傷風(fēng)疫苗的52名患者中有45人(86.5%)具有足夠的免疫水平。最后，“受保護(hù)”組的12名患者中有2名(16.7%)出現(xiàn)非保護(hù)性抗體水平(表1)。結(jié)果表明，僅采用記憶法201名(50.0%)患者可能接受了一些不適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

　　我們還調(diào)查了TQ使用對預(yù)防性治療成本的影響，見表2。在所有患者中采用TQS測試可節(jié)省1.95歐元/患者的成本效益。成本效益分析顯示，僅在根據(jù)記憶免疫分析方法被認(rèn)為“未受保護(hù)”的患者中應(yīng)用TQS，因此需要免疫球蛋白和疫苗接種可避免45.8%的患者接受不必要的治療，從而降低每位患者的平均成本(采用TQS的患者7.50歐元/人對不采用TQS的患者10.17歐元/人)。由于破傷風(fēng)免疫與年齡呈負(fù)相關(guān)，因此在選定的組中進(jìn)行了相同的分析。對于小于61歲的患者，52.7%的患者可以避免不必要的治療，TQS患者的平均每人減少7.50歐元，而非TQ患者的平均每人減少11.70歐元;對年齡小于51歲的患者，57.1%的患者可以避免不必要的治療，平均每位TQ患者減少7.50歐元，而非TQS患者減少12.69歐元。

　　討論

　　本研究顯示，在羅馬我院教學(xué)醫(yī)院，經(jīng)TQS檢測的成人破傷風(fēng)防護(hù)免疫的患病率約為50%。據(jù)其他人報(bào)道，與免疫率相關(guān)的最重要因素是年齡。這一觀察有幾個原因，如1962年前缺乏系統(tǒng)性疫苗接種;在不使用推薦的破傷風(fēng)免疫加強(qiáng)的情況下延長預(yù)期壽命;缺乏與免疫衰老相關(guān)的疫苗免疫應(yīng)答。另外，意大利強(qiáng)制性服兵役的廢除，移民人數(shù)的增加在接下來的幾十年都會降低疫苗接種覆蓋范圍。

　　這項(xiàng)調(diào)查證實(shí)了先前的發(fā)現(xiàn)，病人對破傷風(fēng)免疫狀態(tài)的回憶往往是不可靠的?？紤]到血清保護(hù)率的變異性，急診醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生需要確定哪些有傷口的病人需要注射加強(qiáng)疫苗或免疫球蛋白。傳統(tǒng)方法是由記憶來確定，這是一個高度不精確的做法。我們發(fā)現(xiàn)令人印象深刻的是，盡管50%的樣本顯示有破傷風(fēng)保護(hù)性免疫，但根據(jù)記憶判定只有3%的樣本有破傷風(fēng)保護(hù)性疫苗接種狀態(tài)。尤其是在“未受保護(hù)”(“不清楚的疫苗接種史或未接種疫苗”或“最后一次疫苗加強(qiáng)在過去10年以上”)，要求給藥免疫球蛋白和注射疫苗的患者中，有一半的病人會接受不適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

　　過量攝入免疫球蛋白和類毒素會增大不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。包含類毒素的過度接種免疫相關(guān)的臨床特征從注射部位局部反應(yīng)到為血清病。免疫球蛋白是具有生物活性的血液副產(chǎn)物，其作用可能與病原體的傳播有關(guān)。

　　在被稱為“受保護(hù)”(“最后一個加強(qiáng)<5年”)的一小部分患者中，約16.7%的患者的TQS結(jié)果為陰性。

　　考慮到急診部醫(yī)療工作者在治療傷口時所面臨的記憶不確定性，獲得更精確的診斷系統(tǒng)將是非常重要的。首先，它可以通過確保未受保護(hù)的個體接受預(yù)防性免疫球蛋白將急性破傷風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。第二，它將降低那些被記憶識別為不存在血清保護(hù)的人過度治療的可能性。

　　在這項(xiàng)研究中，我們比較了疫苗接種史基礎(chǔ)上的預(yù)防成本與TQS確定的預(yù)防成本。果然， TQS全面使用能夠降低每個病人的平均成本。但是，對于較年輕的患者(<61歲或<51歲)成本節(jié)約顯著增加，高達(dá)60%左右，因?yàn)楸Ｗo(hù)性免疫率相對更高。

　　我們知道我們的研究有一些局限性，因?yàn)樗辉谝粋€中心進(jìn)行，我們也沒有使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)作為金標(biāo)準(zhǔn)。但是，在類似的研究中，我們的樣本量是最大的，包括的人群幾乎代表了大型醫(yī)院急診住院患者的總數(shù)。此外，一些研究也證明了TQS測試好比酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)的高靈敏度和特異性。

　　結(jié)論

　　研究表明，參加本研究的成人患者破傷風(fēng)防護(hù)免疫的患病率約為50%，主要受年齡影響。鑒定破傷風(fēng)免疫狀態(tài)的病歷分析方法的不可靠性得到了證實(shí)，TQS的使用可以大大減少不適當(dāng)?shù)钠苽L(fēng)疫苗和免疫球蛋白增強(qiáng)治療。同時，TQS的使用降低了成本。

　　競爭性利益：作者們聲明他們沒有相互競爭的利益。