摘要

　　引言：TT仍然是全球極度關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。對(duì)醫(yī)生和TT預(yù)防來(lái)說(shuō)，TT及其并發(fā)癥的預(yù)防是首要任務(wù)。

　　對(duì)于傷風(fēng)患者是否選擇TT預(yù)防應(yīng)該取決于他們的疫苗接種史，這種說(shuō)法已被證實(shí)是不可靠的。TT抗體檢測(cè)可以避免不必要的預(yù)防措施，降低成本。

　　目的：本研究旨在確定TT抗體快速檢測(cè)在事故和急診部的可行性。

　　方法：有50例病人的隨機(jī)前瞻性調(diào)查研究，將50人分成A,B兩組，各組25個(gè)病人。A組患者為有TT免疫史或者最后一次免疫加強(qiáng)在5年內(nèi);B組患者為不了解免疫狀況或者最后一次免疫加強(qiáng)已超過(guò)5年。根據(jù)傷口是否易感染和相對(duì)清潔，再將A,B組進(jìn)一步分為組1、組2。TT抗體檢測(cè)是取用病人的指尖全血來(lái)做。

　　結(jié)果：根據(jù)免疫接種史，50個(gè)患者中有25人被認(rèn)為不受保護(hù)。25人中有13人表現(xiàn)為T(mén)T抗體保護(hù)。A組中，25人中僅9人表現(xiàn)為T(mén)T抗體保護(hù)。

　　結(jié)論：TT抗體快速檢測(cè)利用方便的先進(jìn)技術(shù)可以在急診部更精確地進(jìn)行TT預(yù)防。這個(gè)檢測(cè)可以免除不必要的疫苗注射，降低成本，也可以在醫(yī)院進(jìn)行。

　　關(guān)鍵詞：TT 急診部 傷患

　　引言：

　　多發(fā)傷患者的護(hù)理是一個(gè)復(fù)雜的多方面問(wèn)題，需要各種外科學(xué)科的基本知識(shí)和技能來(lái)恢復(fù)這些患者的健康。破傷風(fēng)的預(yù)防和治療同樣是外科醫(yī)生的一項(xiàng)額外責(zé)任，一方面因?yàn)槭芏喟l(fā)性損傷的患者越來(lái)越多，不具備表達(dá)疫苗接種狀況的人口比例也越來(lái)越大是另一個(gè)方面的原因。

　　破傷風(fēng)預(yù)防是疾病預(yù)防的基石，它取決于傷口的特點(diǎn)(低或高風(fēng)險(xiǎn))，以及基于疫苗接種史的患者免疫評(píng)估。由于各種原因，破傷風(fēng)免疫史可能不準(zhǔn)確，從病人身上總是如此。在像印度這樣的發(fā)展中國(guó)家，大多數(shù)病人不知道接種疫苗。有些病人對(duì)破傷風(fēng)疫苗接種一無(wú)所知，還有很多人同樣不記得這一點(diǎn)，因此，破傷風(fēng)抗體檢測(cè)在其中起到了很大的作用。本研究旨在探討急診科快速破傷風(fēng)抗體測(cè)試(SD-bioline)的可行性。本研究旨在評(píng)估頜面部損傷患者的破傷風(fēng)抗體水平，并與破傷風(fēng)疫苗接種史的結(jié)果進(jìn)行比較。研究小組是根據(jù)傷口管理中破傷風(fēng)疫苗接種的建議如下：

　　免疫實(shí)踐咨詢(xún)委員會(huì)(ACIP)的建議：19-64歲成人常規(guī)傷口管理中破傷風(fēng)預(yù)防指南

　　TDAP，包括對(duì)白喉和百日咳的免疫(使用非細(xì)胞性百日咳疫苗)，對(duì)于需要破傷風(fēng)類(lèi)毒素疫苗作為傷口管理的一部分并且以前沒(méi)有接受過(guò)TDAP的成人應(yīng)該首選TDAP。

　　白喉破傷風(fēng)疫苗吸附(成人)(TD)-用作成人和大于7歲的兒童的首選藥物。對(duì)于以前接種過(guò)TDAP的成人，如果需要使用含有破傷風(fēng)類(lèi)毒素的疫苗進(jìn)行傷口護(hù)理，則應(yīng)使用TD。神經(jīng)反應(yīng)史(如腦病)或立即過(guò)敏反應(yīng)史是進(jìn)一步TD的禁忌癥。

　　破傷風(fēng)類(lèi)毒素液(TT)-用于有聯(lián)合抗原禁忌癥的患者或?qū)ξ筋?lèi)毒素中的鋁佐劑過(guò)敏的患者。

　　a例如，但不限于被污垢、糞便、土壤和唾液污染的傷口;刺傷;撕裂;以及由導(dǎo)彈、擠壓、燒傷和凍傷造成的傷口。

　　b對(duì)于從未接受過(guò)TDAP的成年人，TDAP比TD更受歡迎。對(duì)于以前接受過(guò)TDAP或在TDAP不適用的情況下，TD比TT更受歡迎。如果同時(shí)使用TT和TIG，則應(yīng)使用吸附的破傷風(fēng)類(lèi)毒素，而不是僅用于助推作用的破傷風(fēng)類(lèi)毒素(液體疫苗)。

　　c是的，如果最后一次破傷風(fēng)含毒素疫苗使用超過(guò)10年

　　d是的，如果最后一次破傷風(fēng)含毒素疫苗使用超過(guò)5年

　　材料和方法

　　研究對(duì)象：

　　2009年6月至2010年8月，50名10-64歲的頜面損傷患者被選為研究對(duì)象，分為兩組。A組：有破傷風(fēng)免疫史的或者最后一次給藥在5年內(nèi)的25名患者。

　　B組：不知道免疫狀況或從最后一次破傷風(fēng)免疫增強(qiáng)劑超過(guò)5年的25名患者。

　　第1組：易患破傷風(fēng)的傷口

　　符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)的傷口被分為受污染或易患破傷風(fēng)的傷口。深度大于1厘米的深刺傷，撕裂，傷口開(kāi)放時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，被泥土、玻璃或飛物等異物污染，有擠壓、燒傷、凍傷或邊緣不規(guī)則，有失活跡象。

　　感染/易患破傷風(fēng)的患者

　　(A) 自上次給藥后不足5年(15例)

　　(B) 從上次給藥超過(guò)5年或者不知道以前的免疫狀況(15例)

　　第2組：清潔或非破傷風(fēng)多發(fā)傷口

　　符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)的傷口是分為干凈或不易破傷風(fēng)的傷口。線(xiàn)狀傷口，深度小于1cm擦傷，邊緣鋒利，無(wú)感染/失活或污染跡象。

　　(A) 自上次破傷風(fēng)免疫增強(qiáng)劑量后不到5年(10例)

　　(B) 自上次破傷風(fēng)免疫增強(qiáng)劑量后超過(guò)5年或者不知道免疫狀況(10例)

　　從患者處獲得知情同意

　　以往破傷風(fēng)疫苗接種史從患者本人或旁觀者處獲得。對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行全面的臨床檢查。記錄傷口的年齡、深度、損傷機(jī)制、污染和失活情況。

　　如果傷口需要至少兩層縫合，則從受傷后經(jīng)過(guò)的時(shí)間開(kāi)始計(jì)算傷口的年齡，深度記錄為超過(guò)1 cm。傷口內(nèi)的異物被稱(chēng)為污染，傷口有紅腫或不規(guī)則的邊界被記錄在內(nèi)。

　　測(cè)試的知情同意來(lái)自病人。取患者指尖全血，進(jìn)行破傷風(fēng)抗體檢測(cè)。破傷風(fēng)抗體測(cè)試(SD-bioline)試劑盒是一種用于全血、血清或血漿破傷風(fēng)抗體定性檢測(cè)的色譜免疫分析法。它包含一個(gè)固相的組合，該固相包被破傷風(fēng)類(lèi)毒素和破傷風(fēng)類(lèi)毒素染料共軛物(膠狀藻膠)操作員用檢測(cè)試劑盒中提供的小移液管從患者指尖采集鋸孔血樣。將該樣品放入加有稀釋劑的試樣井中。稀釋劑攜帶類(lèi)毒素染料共軛物沿著色譜帶流經(jīng)吸收墊。如果血樣中存在這種抗體，就會(huì)形成一種具有抗破傷風(fēng)抗體的復(fù)合物。這些配合物與固定化的類(lèi)毒素在“T”(測(cè)試)窗口中形成粉紅色線(xiàn)條。在沒(méi)有抗破傷風(fēng)抗體的情況下，檢測(cè)窗內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)線(xiàn)。過(guò)量的金結(jié)合物與固定在“C”(控制)窗口中的控制試劑結(jié)合，形成紫色線(xiàn)，表明測(cè)試已正確進(jìn)行。應(yīng)在設(shè)備中的血樣中加入稀釋劑20分鐘后，讀出試驗(yàn)結(jié)果(圖1)

　　該試劑盒的活性成分包括：

　　破傷風(fēng)類(lèi)毒素膠體金試紙，小鼠IgG膠體金

　　T線(xiàn)試驗(yàn)品是破傷風(fēng)類(lèi)毒素，C線(xiàn)對(duì)照品是山羊鼠抗IgG

　　試劑稀釋劑-100 mM Tris–HCl，疊氮化鈉

　　結(jié)果

　　在我們的研究中，每組易患破傷風(fēng)的傷口中有15名患者接受了破傷風(fēng)抗體測(cè)試。B組(包括1B和2B組)有8例患者不知道破傷風(fēng)疫苗接種史，均呈陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果。

表1各組破傷風(fēng)抗體檢測(cè)結(jié)果的百分比

圖2破傷風(fēng)多發(fā)創(chuàng)面和潔凈創(chuàng)面破傷風(fēng)抗體檢測(cè)結(jié)果

　　在干凈傷口組，10名患者每組進(jìn)行評(píng)估。在2b組中，6例患者不知道破傷風(fēng)免疫史，結(jié)果呈陽(yáng)性(表1)。測(cè)試反應(yīng)所用的時(shí)間是3–15分鐘，由一名操作員操作。

　　在50名患者中，根據(jù)病史25名(50%)被歸類(lèi)為不保護(hù)水平，實(shí)際上25名患者中有8名患者具有保護(hù)性抗體水平。對(duì)這些患者來(lái)說(shuō)，用SD生物線(xiàn)抗體檢測(cè)而不是用接種史來(lái)評(píng)價(jià)免疫力，在大多數(shù)情況下會(huì)改變預(yù)防措施的選擇。相比之下，根據(jù)疫苗接種史被認(rèn)為受保護(hù)的25名患者中，13名有破傷風(fēng)抗體陽(yáng)性結(jié)果。破傷風(fēng)免疫的患病率，年齡分布，四組傷口的歷史和深度見(jiàn)(圖2, 3, 4，5)。

　　討論

　　破傷風(fēng)仍然是全世界廣泛關(guān)注的問(wèn)題。破傷風(fēng)及其伴隨的并發(fā)癥的處理是醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。預(yù)防是第一要?jiǎng)?wù)，必須讓人們了解這一潛在嚴(yán)重但可預(yù)防性極強(qiáng)的疾病，因?yàn)檫@是走向全球根除的唯一一步。根據(jù)世衛(wèi)組織的說(shuō)法，破傷風(fēng)免疫的保護(hù)水平是特定的。在體內(nèi)中和試驗(yàn)或改良的ELISA檢測(cè)中，血清抗毒素濃度超過(guò)0.01 IU/ml通常被認(rèn)為是保護(hù)性的，而當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)ELISA技術(shù)用于此評(píng)估時(shí)，抗毒素濃度至少為0.1～0.2 IU/ml被定義為陽(yáng)性。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)的主要缺點(diǎn)是時(shí)間需要進(jìn)行測(cè)試。測(cè)試通常在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，而不是在護(hù)理點(diǎn)進(jìn)行。在醫(yī)院環(huán)境下是不可行的。破傷風(fēng)抗體試驗(yàn)可以作為它的輔助試驗(yàn)。sd-bioline快速破傷風(fēng)試驗(yàn)測(cè)定全血抗毒素水平大于0.2 IU /ml。其他快速抗體測(cè)試的性能已被普遍驗(yàn)證與酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)一樣。

　　有很多通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附有效測(cè)定破傷風(fēng)抗體評(píng)價(jià)的報(bào)告。2004年的一項(xiàng)多中心研究，評(píng)估了美國(guó)急診科抗破傷風(fēng)免疫協(xié)議的遵守情況，結(jié)果顯示，醫(yī)生為大約35%的傷口患者提供了不充分的預(yù)防措施。

　　Sedgwick等人在1983年報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于定量微酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)破傷風(fēng)類(lèi)毒素免疫球蛋白G抗體。試驗(yàn)在2.5小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，檢測(cè)抗體水平在0.1到6 U/ml之間。

　　2005年，Colombet等人報(bào)告說(shuō)與酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)相比，多中心急診室的破傷風(fēng)快速棒(TQS)快速手指刺傷試驗(yàn)的敏感性和特異性分別為84%(95%CI 82-86)和99%(95%CI 92-100)，發(fā)現(xiàn)TQS在預(yù)防不必要的治療方面優(yōu)于臨床史處理。它在急診室的使用有質(zhì)量保證過(guò)程，也是生物學(xué)家和臨床醫(yī)生之間的密切合作。

　　Stubbe等人在2007年的TQS和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)的比較研究結(jié)果表明，在急診科選擇患者時(shí)，TQ是一種有價(jià)值的診斷工具。

　　2007年在韓國(guó)，Lee等人報(bào)告了SDbioline試劑盒的評(píng)價(jià)。共使用來(lái)自健康受試者和患者的326例外周血標(biāo)本(全血，319;血清，326)。對(duì)SDbioline破傷風(fēng)試劑盒進(jìn)行了關(guān)于精密度、準(zhǔn)確度、試樣效果、操作員差異和總處理時(shí)間的評(píng)估。將sd-bioline破傷風(fēng)試劑盒與兩種定量酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定試劑盒的結(jié)果進(jìn)行了比較。sd-bioline破傷風(fēng)試劑盒具有良好的分析性能，靈敏度88-97%，特異性87-92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值81-89%，陰性預(yù)測(cè)值為90–98%。SDbioline破傷風(fēng)試劑盒具有快速的反應(yīng)時(shí)間和易于操作和解釋的特點(diǎn)，其作為一種護(hù)理點(diǎn)檢測(cè)設(shè)備來(lái)評(píng)估破傷風(fēng)免疫狀況似乎是合適的。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)操作人員的教育和結(jié)果解釋的標(biāo)準(zhǔn)化原則。

　　Paulke Korinek等人在2008年進(jìn)行的隨機(jī)選擇患者血清的研究表明，在需要快速確定破傷風(fēng)免疫狀態(tài)的情況下，TQS可以確定，但敏感性為55%。他指出了Protetanus試驗(yàn)(英國(guó)破傷風(fēng)抗體快速試驗(yàn))的研究，其特異性為100%。

　　2009年，庫(kù)克根據(jù)斯塔布模型對(duì)預(yù)防破傷風(fēng)的成本節(jié)約進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧，揭示了進(jìn)一步調(diào)查的必要性。2010年，Elkharrat等人在法國(guó)所做的前瞻性一致性研究中，對(duì)1080名患者無(wú)目的地將TQS與ELISA進(jìn)行比較，并得出結(jié)論：TQS有助于識(shí)別那些誤認(rèn)為自己已接種疫苗或者處于沒(méi)有破傷風(fēng)預(yù)防措施風(fēng)險(xiǎn)的患者。有人建議將TQS應(yīng)用到現(xiàn)行的A&E計(jì)劃外破傷風(fēng)指南中。

　　我們對(duì)急診室破傷風(fēng)抗體檢測(cè)在創(chuàng)傷患者破傷風(fēng)免疫狀態(tài)檢測(cè)中的應(yīng)用進(jìn)行了評(píng)價(jià)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果和以往報(bào)道，敏感性為96.5%，特異性為87%。

　　在本研究中，盡管樣本量較小，但它可以檢測(cè)到所有樣本中破傷風(fēng)免疫的必要性，發(fā)現(xiàn)40%的受污染傷口組(A1和B1組)和70%的在5年前接受過(guò)最后一次破傷風(fēng)加強(qiáng)疫苗接種的患者以及20%的不了解最后一次破傷風(fēng)加強(qiáng)疫苗接種劑量的非污染傷口組患者具有保護(hù)性。受保護(hù)傷口的診斷通常是有限的，并可通過(guò)在急診室使用快速診斷測(cè)試加以改進(jìn)。更廣泛地使用該試驗(yàn)將減少受保護(hù)患者不適當(dāng)?shù)拿庖咔虻鞍滋幏?，并限制未受保護(hù)患者接受無(wú)預(yù)防性治療的比例。

　　測(cè)試反應(yīng)所用的時(shí)間是3–15分鐘，由一名操作員完成。這可能是實(shí)驗(yàn)過(guò)程中不存在錯(cuò)誤的原因。

　　頜面損傷主要是由于道路交通事故造成的?；蛘邏嬄涞酵寥阑蛏P材料上更容易受到污染。破傷風(fēng)的危險(xiǎn)性主要由傷口污染和破傷風(fēng)免疫史決定?；颊叩慕】禒顩r不會(huì)幫助患者提供病史。破傷風(fēng)抗體檢測(cè)可能有助于提供準(zhǔn)確的診斷。

　　快速破傷風(fēng)抗體檢測(cè)的臨床和經(jīng)濟(jì)效益沒(méi)有充足的有效證據(jù)。據(jù)我們所知，在印度受傷后檢驗(yàn)單上沒(méi)有這項(xiàng)報(bào)告。破傷風(fēng)抗體檢測(cè)與破傷風(fēng)免疫球蛋白(250 IU)相比檢測(cè)費(fèi)用非常劃算，后者的成本約為1000盧比，而該測(cè)試成本僅為135盧比。使用破傷風(fēng)抗體試驗(yàn)成對(duì)于那些出現(xiàn)破傷風(fēng)多發(fā)傷口的患者以及從疫苗接種史來(lái)看不受保護(hù)的患者是非常劃算的，如未進(jìn)行初級(jí)疫苗接種的情況下，和強(qiáng)制注射破傷風(fēng)免疫球蛋白的老年患者。

　　本研究的局限性可能是破傷風(fēng)抗體測(cè)試后的樣本量和患者的召回訪(fǎng)問(wèn)。

　　結(jié)論

　　因?yàn)楦鞣N各樣的原因，患者的破傷風(fēng)免疫史可能不能得到。該試驗(yàn)是評(píng)估軟組織損傷患者破傷風(fēng)免疫性的一個(gè)有用工具，因?yàn)樗焖?、?jiǎn)單、診斷和成本效益高，消除了不必要的疫苗注射，并且可以在醫(yī)院進(jìn)行。而且基于大數(shù)據(jù)樣本與與酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)檢測(cè)性能進(jìn)行比較，可能要求了解測(cè)試的準(zhǔn)確性。

　　感謝S.D.生物標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué) Pvt.Ltd.提供測(cè)試套件，感謝Manipal大學(xué)在研究過(guò)程中提供設(shè)施。

　　利益沖突：無(wú)