依據(jù)為各成員國(guó)提供衛(wèi)生政策方面指導(dǎo)意見這一職責(zé)，世界衛(wèi)生組織(WHO)就預(yù)防具 有全球公共衛(wèi)生影響的疾病的疫苗及聯(lián)合疫苗問題，發(fā)布一系列定期更新的立場(chǎng)文件。這些文 件著重關(guān)注疫苗在大規(guī)模免疫規(guī)劃中的使用，歸納了疾病與疫苗的基本背景信息，并就如何在 全球使用這些疫苗表明了WHO 目前的立場(chǎng)。這些文件經(jīng)過WHO 內(nèi)部和外部眾多專家的審 閱，并且自2006 年起，由WHO 的免疫戰(zhàn)略咨詢專家組(SAGE)審核并認(rèn)可。這些立場(chǎng)文件 主要供各國(guó)的公共衛(wèi)生官員和免疫規(guī)劃管理人員使用。不過，對(duì)這些立場(chǎng)文件感興趣的還可能 包括一些國(guó)際資助機(jī)構(gòu)、疫苗生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)學(xué)界、科學(xué)媒體和公眾。

　　本文件納入了百日咳疫苗的最新進(jìn)展，并用于取代世界衛(wèi)生組織(WHO)于2005 年1 月 在《疫情周報(bào)》上公布的關(guān)于百日咳疫苗的立場(chǎng)文件。腳注提供了數(shù)目有限的核心參考文獻(xiàn)， 其 摘 要 以 及 更 全 面 的 參 考 文 獻(xiàn) 清 單 可 從 以 下 網(wǎng) 址 獲 取 ：

　　http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/index.html。

　　通過上述鏈接及本文的參考文獻(xiàn)也可獲取分級(jí)表，這些分級(jí)表可用以評(píng)估一些重要結(jié)論所 需的科學(xué)證據(jù)的質(zhì)量。

　　背景

　　公共衛(wèi)生問題

　　百日咳是引起全球嬰幼兒死亡的一個(gè)重要原因，即使在疫苗接種率較高的國(guó)家，百日咳仍 是一個(gè)受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。據(jù)WHO 估計(jì)，2008 年全球百日咳發(fā)病約1600 萬例，其中95%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，約19.5 萬兒童因此死亡。

　　百日咳是由百日咳鮑特菌(Bordetella pertussis)通過飛沫從感染者傳播給易感個(gè)體引起的。在卡他初期，百日咳傳染性很強(qiáng)，在未免疫的家庭 接觸者中繼發(fā)感染率高達(dá)90%。雖然卡他期后該病的傳染性迅速降低，但未治療的患者出現(xiàn) 典型的咳嗽癥狀之后，傳染性可持續(xù)3 周或更長(zhǎng)。百日咳鮑特菌的慢性帶菌者較罕見。 在大規(guī)模使用疫苗以前，百日咳是世界上最常見的兒童期疾病之一。在20 世紀(jì)50 年代和60 年代實(shí)施大規(guī)模疫苗接種后，發(fā)達(dá)國(guó)家的百日咳發(fā)病率和死亡率顯著下降(>90%)。自1974 年WHO 擴(kuò)大免疫規(guī)劃開始，百日咳疫苗(白喉和破傷風(fēng)類毒素聯(lián)合疫苗)即成為其中的一部分。2008 年，全球約82%的嬰幼兒接種了3 針次百日咳疫苗。WHO 估計(jì)，2008 年全球通過 接種百日咳疫苗，避免了約68.7 萬例死亡。

　　雖然目前在發(fā)展中國(guó)家接種百日咳疫苗后的保護(hù)期所知甚少，但在工業(yè)化國(guó)家開展的數(shù)項(xiàng)研究顯示，保護(hù)力在4~12 年后逐漸減弱。

　　大齡兒童、青少年和成人發(fā)生百日咳的報(bào)告有上 升趨勢(shì)。在美國(guó)開展的一項(xiàng)血清學(xué)研究顯示，21%持續(xù)咳嗽超過兩周的成人(95%可信區(qū)間：13 ~ 32%)患有百日咳。

　　對(duì)于尚未接種百日咳疫苗的嬰幼兒來說，青少年和成人是百日咳鮑特菌主要的傳播源。在加拿大、法國(guó)、德國(guó)和美國(guó)開展的一項(xiàng)研究顯示，在發(fā)生百日咳的嬰幼兒中，76~83%是由其家庭成員(主要是父母)傳播的。在巴西5 和澳大利亞6 也報(bào)告了類似的結(jié)果。據(jù)報(bào)告，在 部分國(guó)家，大齡人群中百日咳的發(fā)生率有所上升。這一現(xiàn)象可能確實(shí)存在，但對(duì)其解釋應(yīng)慎重， 也可能歸因于診斷和監(jiān)測(cè)水平的提高。

　　1 Black RE et al, for the Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet, 2010, 375:1969-1987.

　　2 Wendelboe AM et al. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatric Infectious Disease Journal, 2005, 24(Suppl. 5):S58-S61.

　　3 Wright SW et al. Pertussis infection in adults with persistent cough. Journal of the American Medical Association, 1995, 273:1044-1046.

　　病原體與疾病

　　百日咳鮑特菌是一種小的、營(yíng)養(yǎng)需求苛刻的革蘭氏陰性球桿菌，專門附著在人呼吸道的粘 膜層。有時(shí)，其他傳染源，尤其是副百日咳鮑特菌，也可引起百日咳樣疾病。鮑特氏菌屬可因 環(huán)境條件改變而發(fā)生表型變化，毒力因子的表達(dá)也可不同。這些因子包括百日咳毒素(PT)、 絲狀血凝素(FHA)、百日咳粘著素(PRN)、菌毛(FIM)2 型和3 型、腺苷酸環(huán)化酶毒素(ACT)、 氣管細(xì)胞毒素(TCT)、脂低聚糖和百日咳鮑特菌內(nèi)毒素。雖然百日咳的發(fā)病機(jī)制尚不完全清 楚，但FHA、PRN 和菌毛可幫助細(xì)菌粘附在宿主細(xì)胞上，PT、TCT 和ACT 可使細(xì)菌破壞上 皮層，并躲避宿主的免疫系統(tǒng)。這些都是重要的致病因素。

　　隨時(shí)間推移，細(xì)菌的PRN 和PT 的基因序列可觀察到中度變異。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，由于 抗原漂移和持續(xù)選擇疫苗敏感性最小的菌株，目前使用的百日咳疫苗的效力可能逐漸消失，但 迄今為止，這一發(fā)現(xiàn)尚未得到證實(shí)。

　　7、 雖然部分菌株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素顯示出一定的耐藥性， 但并無跡象表明對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生了耐藥。

　　經(jīng)9～10 天(范圍：6~20 天)的潛伏期，患者出現(xiàn)卡他癥狀(包括咳嗽)。1～2 周內(nèi)，出 現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽，并帶有特征性的雞鳴樣尾音。典型表現(xiàn)是夜間咳嗽特別嚴(yán)重，咳后常伴 有嘔吐。

　　在嬰幼兒中，百日咳可引發(fā)呼吸暫停和發(fā)紺,但可無咳嗽;在青少年和成人中，非 特異性的、經(jīng)久不愈的咳嗽可能是惟一的臨床表現(xiàn)。疾病的卡他期、陣發(fā)期和恢復(fù)期可持續(xù)數(shù)月。

　　病因診斷基于從卡他期或陣發(fā)初期所采集的鼻咽部標(biāo)本中，培養(yǎng)出百日咳鮑特菌。傳統(tǒng)來 講，細(xì)菌培養(yǎng)被視作實(shí)驗(yàn)室確診的金標(biāo)準(zhǔn)。15 細(xì)菌培養(yǎng)是特異的，但不很敏感，且需要選擇性培養(yǎng)基。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)是更為敏感的百日咳鮑特菌檢測(cè)方法，并可使用培養(yǎng)所用的同一生物樣本進(jìn)行檢測(cè)。16 在多數(shù)病例中，血清學(xué)診斷是基于在配對(duì)的血清標(biāo)本中，檢測(cè)到PT 特異性抗體濃度的顯著升高。應(yīng)分別在卡他初期(急性期血清)和約一個(gè)月后(恢復(fù)期血清)采集血清標(biāo)本。未接種疫苗個(gè)體的血清中抗體濃度高，表明近期感染。在接種疫苗后的第 一年，由于不能區(qū)分抗體是自然感染后形成的還是疫苗誘導(dǎo)的，僅對(duì)單份血清標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)是有疑問的。

　　雖然大部分臨床上可辨別的百日咳病例發(fā)生在1～5 歲的兒童，但報(bào)告的嚴(yán)重病例和死亡 病例主要發(fā)生于出生后數(shù)周或數(shù)月。9 在大齡兒童、青少年和成人中，由于其病程常常不典型， 通常未被辨識(shí)為百日咳。在工業(yè)化地區(qū)，約6%的百日咳患兒可出現(xiàn)支氣管肺炎等并發(fā)癥，在不足6 月齡的嬰兒中， 并發(fā)癥的發(fā)生率可高出4 倍。8 自1997 年至2000 年，美國(guó)共報(bào)告了29,134 例百日咳，在28,187 例有補(bǔ)充性臨床資料的患者中，20.0%需要住院治療，5.2%罹患肺炎，0.8%出現(xiàn)癲癇性發(fā)作，0.1%有腦病，0.2%死亡。10 據(jù)估算，在發(fā)展中國(guó)家，百日咳的病死率在1 歲以下嬰兒中約為4%，在1~4 歲兒童中為1%。11 以塞內(nèi)加爾為例，百日咳在5 歲以下兒童中的病死率為2.8%。12 自然感染后，僅 80~85%的患者出現(xiàn)抗PT(百日咳鮑特菌惟一特異性抗原)抗體?？贵w的 類型和濃度與免疫力均無很好的相關(guān)性，而且，迄今為止，尚未觀察到細(xì)胞介導(dǎo)的免疫力能起 到保護(hù)作用。自然感染并不能對(duì)百日咳形成長(zhǎng)久的預(yù)防能力。13在潛伏期或卡他初期，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如紅霉素)可預(yù)防或減輕百日咳臨床癥狀。在疾病的陣發(fā)期，使用抗菌藥不會(huì)改 變臨床病程，但可清除鼻咽部的細(xì)菌，減少傳播。

　　4 Wendelboe AM et al. Estimating the role of casual contact from the community in transmission of Bordetella pertussis to young

　　infants. Emerging Themes in Epidemiology, 2007, 4:15.

　　5 Baptista PN et al. Source of infection in household transmission of culture-confirmed pertussis in Brazil. Pediatric Infectious Disease Journal, 2005, 24:1027-1028.

　　6 Jardine A et al. Who gives pertussis to infants? Source of infection for laboratory confirmed cases less than 12 months of age during

　　an epidemic, Sydney, 2009. Communicable Diseases Intelligence, 2010, 34:116-121.

　　7 Njamkepo E et al. Thirty-five years’ experience with the whole-cell pertussis vaccine in France: vaccine strains analysis and

　　immunogenicity. Vaccine, 2002, 20:1290-1294.

　　8 Heininger U et al. Clinical findings in Bordetella pertussis infections: results of a prospective multicenter surveillance study. Pediatrics, 1997, 100(6):E10.

　　9 Edwards KM et al. Pertussis vaccines. In: Plotkin S, Orenstein W, Offit P, eds. Vaccines, 5th ed. Philadelphia, Saunders,

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　　10 Pertussis-United States, 1997-2000. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2002, 51:73-76. 11 Crowcroft NS et al. Recent developments in pertussis. Lancet, 2006, 367:1926-1936.

　　12 Préziosi MP et al. Epidemiology of pertussis in a West African community before and after introduction of a widespread vaccination program. American Journal of Epidemiology, 2002, 155:891-896.

　　13 The immunological basis for immunization series: Module 4: Pertussis - update 2009. Geneva, World Health Organization, 2010.

　　百日咳疫苗

　　數(shù)十年來，通過使用質(zhì)量可靠的百日咳疫苗對(duì)嬰幼兒開展免疫接種，在全球范圍內(nèi)成功預(yù) 防了嬰幼兒中出現(xiàn)嚴(yán)重的百日咳病例。現(xiàn)有兩類百日咳疫苗：基于滅活百日咳鮑特菌制成的全 細(xì)胞(wP)疫苗，和基于高度純化的選擇性細(xì)菌組分制成的無細(xì)胞(aP)疫苗。不同的疫苗 生產(chǎn)廠商使用的百日咳鮑特菌菌株有所不同，而且這些菌源的“系譜”也并非隨時(shí)都能獲得。

　　7 此外，各項(xiàng)研究存在明顯的異質(zhì)性，也使對(duì)不同疫苗的效力和有效性進(jìn)行比較變得復(fù)雜。

　　全細(xì)胞百日咳疫苗

　　在制備wP 疫苗時(shí)，對(duì)經(jīng)選擇的百日咳鮑特菌菌株進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)，隨后滅活(通常采取 高溫滅活，并用福爾馬林處理)。每個(gè)批次的疫苗均接受全面檢測(cè)，包括效力、毒性、無菌度 和細(xì)菌濃度。疫苗的制備工藝因生產(chǎn)廠家不同而異，因此，wP 疫苗相對(duì)而言異質(zhì)性較大。具 有生物活性的PT、脂多糖、TCT 或ACT 的不同量對(duì)疫苗效力或有效性的作用尚不明確。多 數(shù)wP 疫苗與白喉和破傷風(fēng)類毒素配制成聯(lián)合疫苗使用。部分wP 疫苗也與其他疫苗，如b 型 流感嗜血桿菌疫苗(Hib)、乙型肝炎疫苗(HBV)或滅活脊灰疫苗(IPV)，配制成聯(lián)合疫苗， 常規(guī)接種于嬰幼兒。所有wP 疫苗均含有鋁鹽作為佐劑，部分使用了硫柳汞或其他防腐劑用于 多劑量制劑包裝。含wP 成分的疫苗一定不可冷凍，但應(yīng)冷藏于2~8°C。

　　WHO已針對(duì)wP疫苗的生產(chǎn)和批簽發(fā)制訂了一整套的質(zhì)量要求。17 這些疫苗尚未被批準(zhǔn)常 規(guī)用于大齡兒童、青少年和成人。

　　全細(xì)胞百日咳疫苗的免疫原性、效力和效果

　　wP 疫苗誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答針對(duì)的是全細(xì)菌細(xì)胞的一系列抗原。不同wP 疫苗所誘導(dǎo)的針對(duì) 各類抗原的免疫應(yīng)答存在顯著差異。一份關(guān)于百日咳疫苗效果的系統(tǒng)綜述18，收集了49 個(gè)隨 機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和3 個(gè)隊(duì)列研究，采用WHO 關(guān)于百日咳病例的定義19，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)合并后計(jì)算的在 兒童中wP 疫苗預(yù)防百日咳的效力為78%，但在不同的疫苗間差異很大。單用wP 疫苗的效力

　　(Also available from http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599337_eng.pdf.)

　　14 Tiwari T et al. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC guidelines. Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports 2005, 54(RR-14):1-16. 15 Laboratory manual for the diagnosis of whooping cough caused by Bordetella pertussis/Bordetella parapertussis. Geneva, World

　　Health Organization, 2007 (WHO/IPV/04.14). Also available from

　　http://www.who.int/immunization/documents/WHO_IVB_04.14/en/index.html.)

　　16 Riffelmann M et al. Acid amplification tests for diagnosis of Bordetella infections. Journal of Clinical Microbiology, 2005, 43:4925-4929.

　　17 WHO Expert Committee on Biological Standardization. Fifty-sixth report. Geneva, World Health Organization, 2007 (WHO

　　Technical Report Series, No. 941). See Annex 6, Recommendations for whole cell pertussis vaccine, pp. 301-333. (Also available from http://www.who.int/biologicals/publications/trs/Full%20Text%20TRS941.pdf.)

　　18 Jefferson T et al. Systematic review of the effects of pertussis vaccines in children. Vaccine, 2003, 21:2003-2014. 19 WHO-recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases. Geneva, World Health Organization, 2003

　　(WHO/V&B/03.01). (Also available from http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF06/843.pdf.)

　　自61%[相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)：0.39，95%可信區(qū)間(95% CI)：0.27~0.57]至89%(RR：0.11，95% CI：0.08~0.15)不等，白喉-破傷風(fēng)-全細(xì)胞百日咳(DTwP)疫苗的效力自46%(RR：0.54，95% CI：0.46~0.63)至92%(RR：0.08，95% CI：0.05~0.13)不等。在澳大利亞新南威爾士

　　州，wP 疫苗的效力在8~23 月齡的兒童中最高(91%)，在9~13 歲的兒童中最低(78%)。20 在 塞內(nèi)加爾開展的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)顯示，3 針次法國(guó)制wP 疫苗預(yù)防百日咳(定義為咳嗽≥21

　　天，經(jīng)培養(yǎng)或血清學(xué)檢測(cè)證實(shí)為百日咳，或有與經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)為百日咳患者的接觸史)的效力為55%;不過，如采取更為嚴(yán)格的WHO 關(guān)于百日咳病例的定義(陣發(fā)性咳嗽≥21 天，確診標(biāo)準(zhǔn)

　　同上)，效力為96%。21

　　有幾個(gè)試驗(yàn)計(jì)算了使用含wP 成分的疫苗開展不完整的wP 接種程序后所產(chǎn)生的保護(hù)性效 果。在美國(guó)的一項(xiàng)研究中，單劑wP 可提供約44%的保護(hù)效力，而4 劑wP 對(duì)典型的陣發(fā)性咳 嗽的保護(hù)效力約為80%。22 據(jù)丹麥的一項(xiàng)研究估算，接種1 劑次疫苗防止因患百日咳住院的 效力為36%，而3 劑則為87%。23

　　目前對(duì)wP 應(yīng)用于年齡較大人群后的效果所知甚少，因?yàn)橐郧叭藗兤毡檎J(rèn)為百日咳是一種 僅見于嬰幼兒的疾病。此外，wP 疫苗的反應(yīng)原性過強(qiáng)，未批準(zhǔn)其常規(guī)用于大齡兒童、青少年 和成人。

　　wP 疫苗在法國(guó)使用了30 年后，盡管百日咳鮑特菌仍在社區(qū)中流行，但wP 疫苗一直非常 有效。24 另一方面，從波蘭獲得的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，自1996 年至2001 年，wP 的效力有所下降。 在此期間，wp 疫苗在2~5 歲兒童中的效力從97%降至73%，在6~9 歲的兒童中則由84%降至

　　69%。25

　　無細(xì)胞百日咳疫苗

　　首個(gè)無細(xì)胞百日咳(aP)疫苗于1981 年在日本研制成功，此后，aP 疫苗在工業(yè)化國(guó)家逐 漸占據(jù)主導(dǎo)地位。aP 疫苗含一種及以上分別提純的抗原(PT、FHA、PRN、FIM 2 型和3 型)。 不同的aP 疫苗差異很大，這不僅表現(xiàn)在抗原成分的種類和數(shù)量，也表現(xiàn)在用于制備一級(jí)抗原 的細(xì)菌基因型、提純和脫毒的方法、添加的佐劑以及防腐劑(如硫柳汞)等。26 含aP 成分的 疫苗一定不可冷凍，但應(yīng)冷藏于2~8°C。不同aP 抗原對(duì)保護(hù)力的確切作用尚不清楚。不過， 盡管在環(huán)境中傳播的百日咳鮑特菌菌株的基因構(gòu)成時(shí)有不同，但aP 疫苗的效果卻未見明顯改 變。27 雖然aP 疫苗通常與白喉類毒素和破傷風(fēng)類毒素一起制成聯(lián)合疫苗使用，但含aP 成分 的聯(lián)合疫苗也可含有其他嬰幼兒期常規(guī)接種的疫苗，如Hib、HBV 和IPV。此外，已開發(fā)出減 量的破傷風(fēng)類毒素和白喉類毒素的疫苗用于加強(qiáng)免疫。

　　無細(xì)胞百日咳疫苗的免疫原性、效力和效果

　　在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將三組分和五組分aP 疫苗與wP 疫苗進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，wP

　　20 Torvaldsen S et al. Effectiveness of pertussis vaccination in New South Wales, Australia, 1996-1998. European Journal of

　　Epidemiology, 2003, 18:63-69.

　　21 Simondon F et al. A randomized double-blind trial comparing a two-component acellular to a whole-cell pertussis vaccine in Senegal. Vaccine, 1997, 15:1606-1612.

　　22 Onorato IM et al. Efficacy of whole-cell pertussis vaccine in preschool children in the United States. Journal of the American Medical Association, 1992, 267:2745-2749.

　　23 Hviid A et al. Impact of routine vaccination with a pertussis toxoid vaccine in Denmark. Vaccine, 2004, 22:3530-3534. 24 Baron S et al. Epidemiology of pertussis in French hospitals in 1993 and 1994: thirty years after a routine use of

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　　25 Zieli´nski A et al. The effectiveness of vaccination with whole-cell pertussis vaccine by age group in Poland 1996-2001.

　　Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2004, 36:114-118.

　　26 WHO Expert Committee on Biological Standardization. Forty-seventh report. Geneva, World Health Organization, 1998 (WHO

　　Technical Report Series No. 878). See Annex 2, Guidelines for the production and control of the acellular pertussis component of monovalent or combined vaccines, pp. 57-76. (Also available from

　　http://www.who.int/biologicals/publications/trs/areas/vaccines/acellular_pertussis/WHO_TRS_878_A2.pdf.) 27 Mooi FR et al. Phylogeny, evolution and epidemiology of Bordetellae. In: Locht C, ed. Bordetella: molecular microbiology.

　　Norfolk, England, Horizon Biosciences, 2007: 17-46.

　　疫苗與aP 疫苗預(yù)防經(jīng)培養(yǎng)確診、且陣發(fā)性咳嗽至少持續(xù)21 天的百日咳，具有相似的效力。五

　　組分疫苗的RR 為0.85(95% CI，0.41~1.79)，三組分疫苗的RR 為1.38(95% CI，0.71~2.69)。 對(duì)于經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)的百日咳，無論是否存在咳嗽，五組分疫苗的RR 為1.40(95% CI，0.78~2.52)， 三組分疫苗的RR 為2.55(95% CI，1.50~4.33)。28 德國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，四組分 aP 疫苗預(yù) 防典型百日咳的效力為83%(95% CI，76~88%)。29 據(jù)意大利的一項(xiàng)研究報(bào)告，兩種不同的 三組分aP 疫苗預(yù)防典型百日咳的效力分別為84%(95% CI，76~89%)和84%(95% CI，

　　76~90%)。30 據(jù)德國(guó)針對(duì)指示病例的家庭接觸者開展的一項(xiàng)大型研究計(jì)算，使用三組分aP 疫

　　苗[白喉-破傷風(fēng)-無細(xì)胞百日咳(DTaP)]進(jìn)行基礎(chǔ)免疫后所達(dá)到的保護(hù)效力為88.7%(95% CI，76.6~94.6%)。31

　　對(duì)aP 疫苗的3 項(xiàng)大型雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述后得出結(jié)論認(rèn)為，與單組分和二組 分aP 疫苗相比，多組分aP 疫苗對(duì)于典型的帶雞鳴樣尾音的咳嗽及輕微的百日咳疾病具有較高 的預(yù)防效力。32 類似地，一份納入49 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和3 項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述得出結(jié)論認(rèn) 為，單組分和二組分無細(xì)胞疫苗與三組分及三組分以上疫苗相比，具有較低的絕對(duì)效力 (67~70% vs 80~84%)。18 但是，長(zhǎng)期大規(guī)模使用上市的二組分aP 疫苗(主要是在瑞典33 和 日本34)以及納入丹麥國(guó)家免疫規(guī)劃23 的單組分aP 疫苗后開展的研究顯示，不論抗原成分如 何，所有這些aP 疫苗預(yù)防百日咳的效果均很理想。上面提及的在塞內(nèi)加爾開展的隨機(jī)雙盲試 驗(yàn)21 中，對(duì)二組分DTaP 疫苗與DTwP 疫苗進(jìn)行了比較。該病例-接觸者研究所估算的絕對(duì)效 力表明，aP 疫苗提供的保護(hù)效力低于wP 疫苗。依據(jù)該研究方案對(duì)于百日咳的定義，aP 疫苗 的保護(hù)效力為31%(95% CI，7~49%)，wP 疫苗為55%(95% CI，38~68%)。不過，如采用

　　WHO 的百日咳病例定義，相應(yīng)的保護(hù)效力為：aP 疫苗74%(95% CI，51~86%)，wP 疫苗92% (95% CI，81~97%)。

　　總體而言，要達(dá)到保護(hù)效果，至少應(yīng)接種2 劑次的aP 疫苗。瑞典全國(guó)百日咳監(jiān)測(cè)系統(tǒng) (2001~2004)的數(shù)據(jù)顯示，在 0~2 月齡未接種百日咳疫苗的兒童中，百日咳的年發(fā)病率為

　　225/10 萬。在接種首劑DTaP(3 月齡時(shí))后，百日咳的年發(fā)病率為212/10 萬;在接種第2 劑

　　(5 月齡時(shí))后，年發(fā)病率降至31/10 萬;如在一歲以內(nèi)接種第3 劑，年發(fā)病率僅為8/10 萬。35

　　英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)提示，如果免疫程序不包括出生后第二年的加強(qiáng)劑次，與DTwP-Hib 聯(lián)合疫苗 相比，DTaP-Hib 聯(lián)合疫苗中Hib 抗原磷酸多核糖核醇的較低的免疫原性，可能與臨床發(fā)病具 有一定關(guān)聯(lián)。36

　　含wP疫苗和含aP疫苗的效力比較

　　28 Olin P et al. Randomised controlled trial of two-component, three-component, and five-component acellular pertussis vaccines compared with whole-cell pertussis vaccine. Ad Hoc Group for the Study of Pertussis Vaccines. Lancet, 1997, 350:1569-1577.

　　29 Stehr K et al. A comparative efficacy trial in Germany in infants who received either the Lederle/Takeda acellular pertussis component DTP (DTaP) vaccine, the Lederle whole-cell component DTP vaccine, or DT vaccine. Pediatrics, 1998, 101:1-11.

　　30 Greco D et al. A controlled trial of two acellular vaccines and one whole-cell vaccine against pertussis. Progetto Pertosse Working Group. New England Journal of Medicine, 1996, 334:341-348.

　　31 Schmitt HJ et al. Reactogenicity and immunogenicity of a booster dose of a combined diphtheria, tetanus, and tricomponent acellular pertussis vaccine at fourteen to twenty-eight months of age. Journal of Pediatrics, 1997, 130:616-623. 32 Zhang L et al. Acellular vaccines for preventing whooping cough in children. Cochrane Database of Systematic

　　Reviews, 2008, (2):CD001478.

　　33 Carlsson RM et al. Control of pertussis-lessons learnt from a 10-year surveillance programme in Sweden. Vaccine, 2009,

　　27:5709-5718.

　　34 Okada K et al. Effectiveness of an acellular pertussis vaccine in Japanese children during a non-epidemic period: a matched case-control study. Epidemiology and Infection, 2009, 137:124-130.

　　35 Gustafsson L et al. Long-term follow-up of Swedish children vaccinated with acellular pertussis vaccines at 3, 5, and 12 months of

　　age indicates the need for a booster dose at 5 to 7 years of age. Pediatrics, 2006, 118:978-984.

　　36 McVernon J et al. Risk of vaccine failure after Haemophilus influenzae type b (Hib) combination vaccines with acellular pertussis. Lancet, 2003, 361:1521-1523.

　　37 Gustafsson L et al. A controlled trial of a two-component acellular, a five-component acellular and a whole-cell pertussis vaccine. New England Journal of Medicine, 1996, 334:349-355.

　　采用的百日咳定義不同，aP 疫苗和wP 疫苗的效力有所不同。不過，在預(yù)防百日咳特有的 帶雞鳴樣尾音咳嗽方面，最佳的aP 疫苗的效力高于較低效力的wP 疫苗，但可能低于效力最 高的wP 疫苗。21, 29, 30, 37

　　百日咳疫苗接種后不良事件

　　接種wP 疫苗經(jīng)常(2~10 次注射中有一次)會(huì)出現(xiàn)一些輕微副反應(yīng)，如局部紅腫、硬結(jié)、 發(fā)熱和煩躁。長(zhǎng)時(shí)間哭叫和熱性驚厥較少見(<1/100 次注射)，低張力低反應(yīng)發(fā)作罕見 (1/1000~2000 次注射)。18 aP 疫苗基礎(chǔ)免疫后發(fā)生不良事件的頻率與對(duì)照組沒有差異，且與 所包含的疫苗數(shù)量無關(guān)。18 但在完成基礎(chǔ)免疫后，隨著每次DTaP 接種，局部反應(yīng)的發(fā)生率和 嚴(yán)重性趨于增加。在接種DTaP 加強(qiáng)劑次的兒童中，2~6%可出現(xiàn)一過性的、良性的、無痛感 的腫脹，有時(shí)可累及整個(gè)接種肢。類似的腫脹在接種其它兒童期疫苗后罕見。腫脹可自行消退， 無任何后遺癥。38

　　為降低加強(qiáng)接種的反應(yīng)，已研制了抗原濃度較低的aP疫苗，供青少年和成人使用。1976 年，英國(guó)的全國(guó)兒童腦病研究提示，既往神經(jīng)系統(tǒng)顯然正常的兒童接種DTP 疫苗后，

　　極少數(shù)出現(xiàn)了腦病。后來使用原始數(shù)據(jù)39, 40, 或二手?jǐn)?shù)據(jù)41, 42的研究并未證實(shí)這一提示。因此， 并無證據(jù)表明wP 疫苗可誘發(fā)大腦損害或嚴(yán)重的神經(jīng)障礙。

　　由于局部不良反應(yīng)可隨年齡和注射次數(shù)的增加而增加，因此，不建議在青少年和成人中使 用含wP 成分的疫苗。

　　所有的聯(lián)合疫苗均未出現(xiàn)其組分單獨(dú)使用時(shí)未曾觀察到的不良事件。不過，也有人擔(dān)心， 同時(shí)暴露于多種結(jié)合抗原既有可能強(qiáng)化也有可能抑制免疫應(yīng)答。13 2009 年的一項(xiàng)Cochrane 綜 述43 發(fā)現(xiàn)，使用聯(lián)合疫苗并沒有導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率顯著升高，但可能導(dǎo)致輕度反應(yīng) 的發(fā)生頻率升高。

　　除了在接種wP 疫苗或aP 疫苗后出現(xiàn)罕見的過敏反應(yīng)外，目前使用這兩類疫苗并無禁忌 證。

　　百日咳疫苗的接種方法和接種程序

　　百日咳疫苗的標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.5ml，肌內(nèi)注射，12 月齡以下兒童注射部位為大腿前外側(cè)，其 他人群的注射部位為三角肌。

　　各國(guó)的接種建議差異很大，基礎(chǔ)免疫的接種程序也各有不同，包括：6、10、14 周齡接種;2、3、4 月齡接種;3、4、5 月齡接種;2、4、6 月齡接種。許多國(guó)家采用的是3、5、12 月齡

　　的接種程序，其中，3 月齡和5 月齡接種的劑次可視為基礎(chǔ)免疫，而12 月齡接種的劑次則作 為加強(qiáng)免疫。

　　WHO 推薦的百日咳疫苗接種程序見本文WHO 關(guān)于百日咳疫苗的立場(chǎng)部分。 原則上，在基礎(chǔ)免疫全過程中，應(yīng)接種同一類型的含wP 或含aP 成分的疫苗。不過，現(xiàn)

　　有的有限資料并不提示aP 疫苗和wP 疫苗之間進(jìn)行更換會(huì)影響疫苗的安全性或免疫原性。因 此，如不知道以前所接種疫苗的類型，或該類型的疫苗不能獲得，可以接種任何類型的wP 或

　　38 Rennels MB. Extensive swelling reactions occurring after booster doses of diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccines. Seminars in Pediatric Infectious Diseases, 2003, 14:196-198.

　　39 Miller DC et al. Pertussis vaccine and severe acute neurological illnesses. Response to a recent review by members of the NCES

　　team. Vaccine, 1989, 7:487-489.

　　40 Miller D et al. Pertussis immunisation and serious acute neurological illnesses in children. BMJ, 1993, 307:1171-1176. 41 Ray P et al. Encephalopathy after whole-cell pertussis or measles vaccination: lack of evidence for a causal association in a

　　retrospective case-control study. Pediatric Infectious Disease Journal, 2006, 25:768-773.

　　42 Brown NJ et al. Vaccination, seizures and “vaccine damage”. Current Opinion in Neurology, 2007, 20:181-187. 43 Bar-On ES et al. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary

　　prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae b (Hib). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009 (3):CD005530.

　　aP 疫苗作為后續(xù)劑次。

　　在兒童中的保護(hù)期和加強(qiáng)接種的必要性

　　在意大利開展的一項(xiàng)大型研究顯示，兒童接種兩種aP 疫苗分別完成基礎(chǔ)免疫(2、4、6 月齡)6 年后，保護(hù)效力分別為76%和85%，效力的差異取決于對(duì)百日咳具體的臨床定義。44 在瑞典，基礎(chǔ)免疫接種2 劑aP 疫苗，隨后在12 月齡時(shí)加強(qiáng)一劑，對(duì)百日咳的免疫保護(hù)力約可

　　持續(xù)5 年，亦即可持續(xù)至入學(xué)時(shí)。35一項(xiàng)在英國(guó)的全科診所開展的針對(duì)百日咳發(fā)病率的觀察性 研究顯示，wP 疫苗的有效性在接種后1 年為100%，而在接種后第4 年降至84%，在第5 年 降至52%，在第7 年降至46%。45

　　流行病學(xué)研究支持免疫力隨年齡增加而逐漸衰退的假設(shè)，這至少部分解釋了學(xué)齡兒童、青 少年和年輕成人中百日咳發(fā)病率上升的現(xiàn)象。35, 46 正在美國(guó)開展的被動(dòng)監(jiān)測(cè)顯示，在接種過

　　aP 疫苗的7~10 歲的兒童中，百日咳的發(fā)病率有所上升。2010 年8 月底，在兒童疫苗接種率

　　很高的加利福尼亞州，報(bào)告的百日咳發(fā)病例數(shù)為52 年來最高。在7~9 歲兒童中，百日咳的發(fā) 病率為28/10 萬，而在10~18 歲的青少年中則為21/10 萬。百日咳發(fā)病率最高的人群是6 月齡 以下的嬰兒，達(dá)168/10 萬?？偘l(fā)病率為9.2/10 萬。47 這些數(shù)據(jù)提示，在百日咳低發(fā)地區(qū)使用 含aP 疫苗，3 劑次的基礎(chǔ)免疫和出生后第二年加強(qiáng)接種一劑次，所提供的保護(hù)力可能不足以 維持到6 歲以后，因此，在兒童入學(xué)時(shí)應(yīng)給予一劑加強(qiáng)免疫。

　　預(yù)防嬰幼兒死亡的附加策略

　　青少年和成人的加強(qiáng)免疫

　　一些國(guó)家(包括澳大利亞、加拿大、法國(guó)、德國(guó)和美國(guó))對(duì)青少年和成人加強(qiáng)接種一次aP 疫苗，與破傷風(fēng)類毒素和減量的白喉疫苗聯(lián)用，但無證據(jù)表明這對(duì)預(yù)防嬰兒發(fā)生嚴(yán)重的百日咳 有作用。

　　妊娠期的百日咳疫苗接種

　　妊娠期曾接種過wP 疫苗者，80~100%可測(cè)得抗血凝素蛋白抗體的升高。48 數(shù)量有限的資 料提示，為孕婦接種aP 疫苗可顯著提高其新生兒體內(nèi)的抗體濃度，但母?jìng)骺贵w的持續(xù)時(shí)間以 及在后續(xù)妊娠中接種加強(qiáng)劑次的必要性都有待進(jìn)一步研究。對(duì)于出生后數(shù)周內(nèi)暴露于百日咳鮑 特菌的嬰兒，妊娠期的免疫接種能發(fā)揮最顯著的作用。一項(xiàng)針對(duì)百日咳發(fā)病率的調(diào)查顯示，在

　　100 名妊娠期間接種過wP 疫苗的產(chǎn)婦所生的嬰兒中，8 名嬰兒雖然確信曾暴露于百日咳鮑特

　　菌，但無一例發(fā)病;而6 名未接種過百日咳疫苗的產(chǎn)婦所生的嬰兒，在暴露于百日咳鮑特菌后， 有3名發(fā)病。49 迄今為止報(bào)告的關(guān)于妊娠期免疫接種的臨床試驗(yàn)均未使用aP疫苗。 雖然嬰兒在接種首劑百日咳疫苗的年齡(6~8 周齡)時(shí)，其體內(nèi)仍可檢出母?jìng)骺贵w，但保 護(hù)新生兒免于罹患百日咳的抗體濃度水平以及抗體種類尚不清楚。48 在接種wP 疫苗后，高母?jìng)骺贵w濃度與嬰兒對(duì)百日咳疫苗的低免疫應(yīng)答存在一定關(guān)聯(lián)。這 種低免疫應(yīng)答的臨床意義尚不清楚。目前還沒有國(guó)家建議為孕婦在妊娠期常規(guī)接種百日咳疫 苗。

　　44 Salmaso S et al. Sustained efficacy during the first 6 years of life of 3-component acellular pertussis vaccines administered in infancy: the Italian experience. Pediatrics, 2001,108:E81.

　　45 Jenkinson D. Duration of effectiveness of pertussis vaccine: evidence from a 10 year community study. BMJ, 1988; 296:612-614. 46 Quinn HE et al. Pertussis epidemiology in Australia over the decade 1995-2005 - trends by region and age group. Communicable

　　Diseases Intelligence, 2007, 31:205-215.

　　47 Number of Cases of Pertussis in California: Pertussis Summary Report (8-31-2010 California Department of Public Health. (Also available from

　　http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/Pertussis%20report%208-31-2010%20-%20For%20Release.pdf).

　　48 Prevention of pertussis, tetanus and diphtheria among pregnant and postpartum women and their infants. Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports, 2008, 57(RR 4):1-51.

　　49 Cohen P et al. The effects of active immunization of the mother upon the offspring. Journal of Pediatrics, 1946, 29:609-619.

　　母親和家庭成員的免疫接種(“蠶繭”保護(hù)策略)

　　為所謂的“蠶繭”保護(hù)策略提供依據(jù)的研究表明，絕大多數(shù)百日咳患兒是由其家庭成員傳 播的。4, 50 例如，在法國(guó)，65%的百日咳病例為1 歲以下嬰兒，其中80%是由其家庭成員傳播 的。24 21 世紀(jì)初期以來，一些發(fā)達(dá)國(guó)家(如澳大利亞、法國(guó)和德國(guó))已推薦實(shí)施“蠶繭”保 護(hù)策略。近年來，哥斯達(dá)黎加也推薦實(shí)施這一策略。在對(duì)兒童和青少年接種百日咳疫苗的同時(shí) 實(shí)施“蠶繭”保護(hù)策略，可能有助于保護(hù)新生兒，不過，迄今為止，有關(guān)該策略的具體實(shí)施及 其在人群中產(chǎn)生的影響的資料仍非常有限。

　　醫(yī)務(wù)人員的免疫接種

　　數(shù)項(xiàng)研究表明，醫(yī)務(wù)人員罹患百日咳的危險(xiǎn)有所增加，且由于這種傳播發(fā)生在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)， 大大增加了發(fā)生嚴(yán)重院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是嬰幼兒和免疫功能有缺陷者。51 在發(fā)達(dá)國(guó)家開 展的成本效益研究提示，如能達(dá)到較高的接種率，在醫(yī)務(wù)人員中接種百日咳疫苗是符合成本效 果原則的。52 不過，如果不強(qiáng)制性接種以提高依從率，很難達(dá)到較高的接種率。在防止嬰幼 兒期發(fā)病率和死亡率的一攬子方案中，為醫(yī)務(wù)人員接種百日咳疫苗只是很小的一項(xiàng)措施，但在 某些地區(qū)可能非常重要。在建議成人接種百日咳疫苗的國(guó)家中，為醫(yī)務(wù)人員接種是順理成章的， 尤其是那些接觸未接種疫苗嬰幼兒的醫(yī)務(wù)工作者。

　　疫苗成本和成本效果

　　有關(guān)百日咳疫苗接種的成本效果的文獻(xiàn)相當(dāng)有限，尤其在發(fā)展中國(guó)家。1999 年，利用數(shù)學(xué) 模型，對(duì)意大利的aP 疫苗普遍接種活動(dòng)進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估。53 當(dāng)疫苗接種率超過50%時(shí)即可 產(chǎn)生健康收益，所需凈成本適中;當(dāng)接種率達(dá)到90%時(shí)，每個(gè)受種者可實(shí)現(xiàn)直接凈節(jié)約值42

　　美元。該策略每個(gè)受種者的總凈節(jié)約值超過100 美元。

　　英國(guó)開展了一項(xiàng)評(píng)估性研究，旨在確定在現(xiàn)行的基礎(chǔ)免疫后，學(xué)齡前加強(qiáng)免疫一劑次對(duì)健 康效果和成本花費(fèi)所產(chǎn)生的影響。據(jù)預(yù)測(cè)，在增加學(xué)齡前加強(qiáng)免疫劑次后，可使低齡兒童百日 咳的發(fā)病率和死亡率降低40~100%，而挽回一個(gè)生命年所需成本低于10000 英鎊。54

　　由于aP 疫苗的研制成本較高，使其每劑次的價(jià)格高于wP 疫苗。因此，目前多數(shù)發(fā)展中 國(guó)家不可能提供aP 疫苗。事實(shí)上，截至2009 年，49 個(gè)最不發(fā)達(dá)國(guó)家中僅有1 個(gè)、88 個(gè)發(fā)展 中國(guó)家中有13 個(gè)將aP 疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃。

　　WHO關(guān)于百日咳疫苗的立場(chǎng)

　　百日咳疫苗免疫接種的主要目的是降低嬰幼兒發(fā)生嚴(yán)重百日咳的危險(xiǎn)。從全球來看，首要 目標(biāo)是把嬰幼兒中3 劑次高質(zhì)量百日咳疫苗的接種率提高到90%及以上，這在百日咳對(duì)嬰兒 和低齡兒童的健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅的地區(qū)尤其重要。

　　疫苗的選擇

　　使用wP 或aP 疫苗進(jìn)行基礎(chǔ)免疫后，能夠保護(hù)嬰兒和低齡兒童免于罹患嚴(yán)重的百日咳。55 雖然接種wP 疫苗后局部和全身不良反應(yīng)更常見，但aP 疫苗和wP 疫苗都具有很好的安全

　　50 Bisgard KM et al. Infant pertussis: who was the source? Pediatric Infectious Disease Journal, 2004, 11:985-989. 51 Bryant KA et al. Measures to control an outbreak of pertussis in a neonatal intermediate care nursery after exposure to a healthcare

　　worker. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006, 27:541-545.

　　52 Calugar A et al. Nosocomial pertussis: costs of an outbreak and benefits of vaccinating health care workers. Clinical Infectious

　　Diseases, 2006, 42:981-988.

　　53 Beutels P et al. An economic evaluation of universal pertussis vaccination in Italy. Vaccine, 1999, 17:2400-2409. 54 Edmunds WJ et al. The potential cost-effectiveness of acellular pertussis booster vaccination in England and Wales. Vaccine, 2002,

　　20:1316-1330.

　　55 Grading of scientific evidence: Table I efficacy and effectiveness, with key references;

　　http://www.who.int/entity/immunization/pertussis_grad_efficacy.pdf.

　　性。56 aP 疫苗的價(jià)格一直遠(yuǎn)高于wP 疫苗，對(duì)于許多國(guó)家，沒有足夠的邊際效益以支持考慮

　　將wP 疫苗換成aP 疫苗。不過，在一些國(guó)家，接種wP 疫苗后出現(xiàn)較高的非嚴(yán)重反應(yīng)率會(huì)阻 礙高接種率的實(shí)現(xiàn)，使用aP 疫苗可以作為提高公眾接受度的一項(xiàng)措施。在上述情況下，在國(guó) 家免疫規(guī)劃中應(yīng)使用aP 疫苗取代wP 疫苗，僅用于加強(qiáng)免疫或用于所有免疫。

　　兒童中的基礎(chǔ)免疫和加強(qiáng)免疫

　　WHO 推薦采取3 劑次的基礎(chǔ)免疫程序，第一劑在6 周齡時(shí)接種，后續(xù)劑次則間隔4~8 周， 即在10~14 周齡和14~18 周齡時(shí)接種。所推薦的基礎(chǔ)免疫程序中的最后一劑應(yīng)在6 月齡前完 成。所有嬰兒，包括HIV 陽性的嬰兒，都應(yīng)接種百日咳疫苗。

　　盡管有研究表明，在出生時(shí)和1 月齡時(shí)接種aP 疫苗的嬰兒，可在2 月齡時(shí)誘導(dǎo)出抗體應(yīng) 答，57 但需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)這一發(fā)現(xiàn)，而且，WHO 并不建議對(duì)新生兒接種百日咳疫苗。

　　基礎(chǔ)免疫后的保護(hù)期差別很大，主要取決于當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)狀況、免疫接種程序和疫苗的選 擇等因素。58 因此，建議對(duì)1~6 歲的兒童加強(qiáng)接種一劑次，最好是在出生后第二年。如果使 用效果較差的疫苗(wP 或aP)進(jìn)行基礎(chǔ)免疫，出生后第二年的加強(qiáng)劑次將提高基礎(chǔ)免疫的保 護(hù)力，從而及早防止易感人群的積累。應(yīng)利用接種加強(qiáng)劑次的時(shí)機(jī)，開展補(bǔ)種工作，可使用含 百日咳抗原和Hib 抗原的聯(lián)合疫苗。

　　加強(qiáng)劑次應(yīng)在完成基礎(chǔ)免疫最后一劑6 個(gè)月后。在完成這一接種程序(基礎(chǔ)免疫+加強(qiáng)劑 次)后，預(yù)計(jì)預(yù)防百日咳的保護(hù)力達(dá)6 年及以上。接種程序被打亂的兒童應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行免疫接種， 而不必重復(fù)以前的接種劑次。1~7 歲的兒童或年齡更大的兒童如從未接種過百日咳疫苗，應(yīng)接 種3劑次的wP疫苗或aP疫苗，第一劑和第二劑之間應(yīng)間隔2個(gè)月，第二劑和第三劑之間應(yīng) 間隔6~12 個(gè)月。

　　青少年和成人接種百日咳疫苗的加強(qiáng)劑次

　　雖然接種疫苗可預(yù)防青少年和成人發(fā)生百日咳，但是沒有充足證據(jù)支持在這些年齡段接種 加強(qiáng)劑次，可實(shí)現(xiàn)減少嬰幼兒中嚴(yán)重百日咳發(fā)病的基本目標(biāo)。開展這類接種工作的決定應(yīng)基于 發(fā)病率和成本效果數(shù)據(jù)，對(duì)青少年和成人接種百日咳疫苗的先決條件是在嬰兒中達(dá)到很高的常 規(guī)免疫接種率。然而，在青春期給予一劑次加強(qiáng)免疫后達(dá)到的保護(hù)期，以及此類接種規(guī)劃的成 本和效果都有待進(jìn)一步研究。

　　6 歲以上的人群只能接種aP 疫苗。

　　對(duì)孕婦和家庭成員的接種

　　沒有足夠的證據(jù)建議對(duì)孕婦接種百日咳疫苗。雖然幾個(gè)國(guó)家建議對(duì)密切接觸嬰幼兒的家庭 成員和看護(hù)者接種百日咳疫苗(即所謂的“蠶繭”策略)，但由于實(shí)施這一規(guī)劃存在較大困難， 且其效果也未被證實(shí)，因此，WHO 的結(jié)論是尚無足夠的證據(jù)支持實(shí)行這一策略。應(yīng)進(jìn)一步探 討新生兒免疫接種與孕婦免疫接種的優(yōu)缺點(diǎn)。

　　一旦可獲得相應(yīng)的研究結(jié)果，WHO 將對(duì)孕婦接種aP 疫苗的研究進(jìn)行全面審核。

　　對(duì)醫(yī)務(wù)人員的接種

　　在醫(yī)務(wù)人員中接種百日咳疫苗的主要目標(biāo)是防止嬰幼兒和免疫功能低下者發(fā)生院內(nèi)感染。 如能在醫(yī)務(wù)人員中達(dá)到較高的百日咳疫苗接種率，這一策略應(yīng)該是符合成本效果原則的。不過， 在大多數(shù)地區(qū)，如果不能采取措施來提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)建議的知曉度和依從度，要達(dá)到高接

　　56 Grading of scientific evidence: Table II safety, with key references;

　　http://www.who.int/entity/immunization/pertussis_grad_safety.pdf.

　　57 Wood N et al. Acellular pertussis vaccine at birth and one month induces antibody responses by two months of age. Pediatric

　　Infectious Disease Journal, 2010, 29:209-215.

　　58 Grading of scientific evidence: Table III duration of protection, with key references;

　　http://www.who.int/entity/immunization/pertussis_grad_duration.pdf.

　　種率是不可能的。WHO 鼓勵(lì)那些有明確的百日咳院內(nèi)感染的國(guó)家實(shí)施這一策略，特別是在經(jīng)

　　濟(jì)能力和后勤保障能力允許的前提下，優(yōu)先對(duì)婦幼保健科室的醫(yī)務(wù)人員接種百日咳疫苗。

　　疫苗的互換和聯(lián)合

　　雖然有關(guān)百日咳疫苗可互換使用的資料還很有限，但WHO 認(rèn)為，不同的wP 疫苗、不同 的aP 疫苗以及wP 疫苗和aP 疫苗之間互換使用，不可能干擾這些疫苗的安全性或免疫原性。 引進(jìn)聯(lián)合疫苗(尤其是含aP 抗原的聯(lián)合疫苗)的國(guó)家，應(yīng)開展監(jiān)測(cè)工作。

　　監(jiān)測(cè)

　　WHO 鼓勵(lì)全球各國(guó)針對(duì)百日咳(尤其是實(shí)驗(yàn)室確診病例)開展認(rèn)真的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)，以 監(jiān)測(cè)疾病負(fù)擔(dān)和免疫接種的影響。在疫苗加強(qiáng)劑次接種政策不同的國(guó)家，開展比較年齡別發(fā)病 率的調(diào)查尤有意義。針對(duì)暴發(fā)流行的研究也能提供有用的信息，應(yīng)給予鼓勵(lì)。 應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)充現(xiàn)有的研究平臺(tái)，如“兒童健康流行病學(xué)參比群組”(Child Health Epidemiology Reference Group)“兒童肺炎病因?qū)W研究項(xiàng)目”(Pneumonia Etiology Research for Child Health)和“新生兒膿毒癥病因?qū)W試驗(yàn)”(Neonatal Sepsis Etiology Trial)，以便更好地了

　　解百日咳在嬰幼兒中實(shí)際的疾病負(fù)擔(dān)。

　　(Weekly Epidemiological Record. No.40, 2010, pp. 385-400)